ECHO Family – Bewerbung
Vielen Dank für Ihr Interesse, eine gesponserte ECHO-Familie zu werden. Alle Einsendungen sind vertraulich. Es werden nur vollständige Bewerbungen berücksichtigt und leider werden nicht alle Bewerbungen genehmigt. Wenn Sie Fragen haben, senden Sie uns bitte eine E-Mail an [email protected].
Ihre Kontaktdaten (Person, die die Bewerbungsdokumente ausfüllt)
Beziehung zum Kunden *
Vorname *
Nachname *
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Telefon *
Telefon-Typ*
Adresse 1 *
Adresse 2
Stadt *
Bundesland // Staat
Provinz (Ausland)
Land *
Ihre Hauptsprache*
Geburtstag (MM / TT / JJJJ)
Kundendaten (Person, für die ein CBD-Produkt beantragt wird)
Vollständiger rechtlicher Name des Kunden *
Geburtsdatum des Kunden *
Datum der Diagnose *
Krankheit(en) *
Schweregrad der Erkrankung (bitte die Symptome auflisten) *
Nimmt der Kunde derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche? *
Ist der Kunde derzeit schwanger oder besteht eine Chance, dass sie schwanger sein könnten? *
Finanzdaten
Wie hoch ist das monatliche Bruttoeinkommen Ihres Haushalts? *
Wie viele Personen gibt es in Ihrem Haushalt? *
Welche finanziellen Auswirkungen hatte die Krankheit auf Ihre Familie? *
Wie viel haben Sie, als direkte Folge der Erkrankung, für Medikamente, Krankenhausaufenthalte usw. ausgegeben? *
Arztdaten
Vorname des Arztes
Nachname des Arztes
Name des Krankenhauses / der Klinik
Arbeitsgebiet / Spezialgebiet
Stadt der Praxis
E-Mail-Adresse
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Ich verstehe, dass meine Bewerbung erst abgeschlossen ist, wenn ich mich anmelde
