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Übersetzung des Formulars

by jean / Thursday, 24 January 2019 / Published in form-translation

ECHO Family – Bewerbung

Vielen Dank für Ihr Interesse, eine gesponserte ECHO-Familie zu werden. Alle Einsendungen sind vertraulich. Es werden nur vollständige Bewerbungen berücksichtigt und leider werden nicht alle Bewerbungen genehmigt. Wenn Sie Fragen haben, senden Sie uns bitte eine E-Mail an [email protected].

Ihre Kontaktdaten (Person, die die Bewerbungsdokumente ausfüllt)

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Kundendaten (Person, für die ein CBD-Produkt beantragt wird)

Vollständiger rechtlicher Name des Kunden *

Geburtsdatum des Kunden *

Datum der Diagnose *

Krankheit(en) *

Schweregrad der Erkrankung (bitte die Symptome auflisten) *

Nimmt der Kunde derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche? *

Ist der Kunde derzeit schwanger oder besteht eine Chance, dass sie schwanger sein könnten? *

Finanzdaten

Wie hoch ist das monatliche Bruttoeinkommen Ihres Haushalts? *

Wie viele Personen gibt es in Ihrem Haushalt? *

Welche finanziellen Auswirkungen hatte die Krankheit auf Ihre Familie? *

Wie viel haben Sie, als direkte Folge der Erkrankung, für Medikamente, Krankenhausaufenthalte usw. ausgegeben? *

Arztdaten

Vorname des Arztes

Nachname des Arztes

Name des Krankenhauses / der Klinik

Arbeitsgebiet / Spezialgebiet

Stadt der Praxis

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