Wniosek o udzielenie pomocy ECHO Family
Dziękujemy za Twoje zainteresowanie, aby uzyskać status rodziny sponsorowanej ECHO. Wszystkie zgłoszenia mają charakter poufny. Rozpatrywane będą tylko kompletne wnioski i niestety nie wszystkie wnioski zostaną przyjęte. Jeśli masz pytania, napisz do nas na adres [email protected].
Twoje dane kontaktowe (dane osoby składającej wniosek)
Relacja z klientem *
Imię *
Nazwisko *
Email *
Telefon *
Rodzaj telefonu *
Adres 1 *
Adres 2
Miejscowość *
Stan
Prowincja (województwo)
Kraj *
Twój pierwszy język *
Data urodzenia (mm/dd/rrrr)
Dane klienta (Osoby, dla której dostarczane są produkty CBD)
Pełne imię i nazwisko Klienta *
Data urodzenia Klienta*
Data diagnozy*
Schorzenie / problem zdrowotny *
Stopień dotknięcia chorobą (lista objawów) *
Czy klient stosuje obecnie jakiś lek(i)? Jeśli tak, jakie? *
Czy klientka jest obecnie w ciąży lub jest szansa, że może być w ciąży? *
Informacje finansowe
Jaki jest miesięczny dochód brutto Waszego gospodarstwa domowego? *
Ile osób jest w Waszym gospodarstwie domowym? *
Jaki jest finansowy wpływ zaistniałej sytuacji zdrowotnej na Twoją rodzinę? *
Jaki jest dotychczasowy łączny koszt leków, wizyt w szpitalu itp. w bezpośrednim rezultacie choroby? *
Dane lekarza
Imię lekarza
Nazwisko lekarza
Nazwa szpitala/kliniki
Dziedzina/specjalizacja
Miejscowość
Adres mailowy
Login/Dane dokumentacyjne
Utwórz i zapisz swoją nazwę użytkownika i hasło, aby uzyskać dostęp do Portalu Klienta. Po wysłaniu tego formularza, otrzymasz e-mail z prośbą o zalogowanie się i przesłanie dokumentów.
Nazwa użytkownika *.
Hasło logowania *
Wpisz ponownie hasło *
Przyjmuję do wiadomości, że mój wniosek nie jest kompletny, dopóki się nie zaloguję.
