ECHO Connection

  • EDUCATION
    • EDUCATION BLOG
  • COLLABORATION
    • DOCTOR SIGNUP
  • HOPE
    • ECHO FAMILIES
    • APPLICATION
  • ABOUT
    • ORGANIZATION UPDATES
    • CONTACT
DONATEEuropean Donation

Tłumaczenie formularza

by jean / Thursday, 24 January 2019 / Published in form-translation

Wniosek o udzielenie pomocy ECHO Family

Dziękujemy za Twoje zainteresowanie, aby uzyskać status rodziny sponsorowanej ECHO. Wszystkie zgłoszenia mają charakter poufny. Rozpatrywane będą tylko kompletne wnioski i niestety nie wszystkie wnioski zostaną przyjęte. Jeśli masz pytania, napisz do nas na adres [email protected].

Twoje dane kontaktowe (dane osoby składającej wniosek)

Relacja z klientem *

Imię *

Nazwisko *

Email *

Telefon *

Rodzaj telefonu *

Adres 1 *

Adres 2

Miejscowość *

Stan

Prowincja (województwo)

Kraj *

Twój pierwszy język *

Data urodzenia (mm/dd/rrrr)

Dane klienta (Osoby, dla której dostarczane są produkty CBD)

Pełne imię i nazwisko Klienta *

Data urodzenia Klienta*

Data diagnozy*

Schorzenie / problem zdrowotny *

Stopień dotknięcia chorobą (lista objawów) *

Czy klient stosuje obecnie jakiś lek(i)? Jeśli tak, jakie? *

Czy klientka jest obecnie w ciąży lub jest szansa, że może być w ciąży? *

Informacje finansowe

Jaki jest miesięczny dochód brutto Waszego gospodarstwa domowego? *

Ile osób jest w Waszym gospodarstwie domowym? *

Jaki jest finansowy wpływ zaistniałej sytuacji zdrowotnej na Twoją rodzinę? *

Jaki jest dotychczasowy łączny koszt leków, wizyt w szpitalu itp. w bezpośrednim rezultacie choroby? *

Dane lekarza

Imię lekarza

Nazwisko lekarza

Nazwa szpitala/kliniki

Dziedzina/specjalizacja

Miejscowość

Adres mailowy

Login/Dane dokumentacyjne

Utwórz i zapisz swoją nazwę użytkownika i hasło, aby uzyskać dostęp do Portalu Klienta. Po wysłaniu tego formularza, otrzymasz e-mail z prośbą o zalogowanie się i przesłanie dokumentów.

Nazwa użytkownika *.

Hasło logowania *

Wpisz ponownie hasło *

Przyjmuję do wiadomości, że mój wniosek nie jest kompletny, dopóki się nie zaloguję.

What you can read next

ECHO:s sponsrade familjeansökningar
Oversættelse af formularen
Søknad om å bli en sponset ECHO-familie

Recent Posts

  • ECHO Announces Changes to Leadership

    We are making a few changes at ECHO Connection ...
  • Five States That Will Definitely Have Cannabis Legalization on the Ballot in November

    In any other year, cannabis legalization on the...
  • The Top Six CBD Podcasts to Listen to This Fall

    It’s no secret that the world is on a can...
  • Study Shows That Many CBD Beverages Contain Less or More Cannabidiol Than Advertised

    With CBD beverages increasing in popularity, it...
  • Beyond Ancestry—Cannabis DNA Tests Could Help You Find Your Ideal Strain

    By now, we’re all familiar with DNA test kits. ...

Receive the latest ECHO news by joining our newsletter.

  • Home
  • Education
  • Collaboration
  • Hope
  • ECHO Families
  • About
  • Blog
  • Contact

Privacy Policy   |   Terms of Use

Image credits: CMW Media

Notice: ECHO Connection is a 501(c)(3) non-profit organization, U.S. Federal Tax ID 81-4542024.  ECHO is also recognized as a charitable organization, Algemeen nut Beogende Instelling (ANBI) in the Netherlands, RSIN 8256 57 520.

2017 ECHO Connection™ - All Rights Reserved

TOP
ECHO Connection Website

The information contained in this website is for general information and educational purposes only. It does not constitute medical advice. Therefore, any reliance you place on such information is strictly at your own risk. Please check with your medical doctor before starting or changing your CBD routine.

By entering this site you agree to our TERMS OF SERVICE and PRIVACY POLICY.