ECHO Connection

  • EDUCATION
    • EDUCATION BLOG
  • COLLABORATION
    • DOCTOR SIGNUP
  • HOPE
    • ECHO FAMILIES
    • APPLICATION
  • ABOUT
    • ORGANIZATION UPDATES
    • CONTACT
DONATEEuropean Donation

Oversettelse av skjemaet

by jean / Thursday, 24 January 2019 / Published in form-translation

Søknad om å bli en ECHO-familie

Takk for at dere er interessert i å bli en sponset ECHO-familie. Alle søknader behandles konfidensielt. Kun fullstendige søknader blir vurdert, og dessverre vil ikke alle søknader godkjennes. Hvis du har spørsmål, kan du sende oss en e-post på [email protected].

Dine kontaktopplysninger (personopplysninger)

Forhold til klienten *

Fornavn *

Etternavn *

E-post *

Telefon *

Telefontype *

Adresse 1 *

Adresse 2 *

Sted *

Stat

Provins

Land *

Morsmål *

Fødselsdato (mm/dd/åååå)

Informasjon om klienten (personen som skal bruke CBD-produktet)

Klientens fulle navn *

Klientens fødselsdato *

Dato for diagnose *

Sykdom(er)/tilstand(er)

Alvorlighetsgrad (beskriv symptomer) *

Bruker klienten noen medisiner? Hvis ja, hvilke? *

Er klienten gravid, eller er det en mulighet for at hun er gravid? *

Økonomiske opplysninger

Hva er husholdningens samlede bruttoinntekt? *

Hvor mange personer er det i husholdningen? *

Hvordan har familiens økonomi blitt påvirket? *

Hvor mye har dere brukt på medisiner, sykehusbesøk osv. som direkte følge av sykdommen/tilstanden? *

Opplysninger om lege

Legens fornavn

Legens etternavn

Sykehus/klinikk

Pratiseringsområde/spesialisering

Sted

E-postadresse

Innlogging/dokumentopplysninger

Opprett og lagre et brukernavn og passord slik at du får tilgang til klientportalen. Når du har sendt inn dette skjemaet, får du en e-post hvor du blir bedt om å logge inn og laste opp dokumenter.

Brukernavn *

Passord *

Gjenta passord *

Jeg forstår at søknaden ikke er fullført før jeg har logget inn

What you can read next

Demande pour les familles parrainées par ECHO
Az űrlap fordítása
Sponsored ECHO Families Application | Frequently Asked Questions

Recent Posts

  • ECHO Announces Changes to Leadership

    We are making a few changes at ECHO Connection ...
  • Five States That Will Definitely Have Cannabis Legalization on the Ballot in November

    In any other year, cannabis legalization on the...
  • The Top Six CBD Podcasts to Listen to This Fall

    It’s no secret that the world is on a can...
  • Study Shows That Many CBD Beverages Contain Less or More Cannabidiol Than Advertised

    With CBD beverages increasing in popularity, it...
  • Beyond Ancestry—Cannabis DNA Tests Could Help You Find Your Ideal Strain

    By now, we’re all familiar with DNA test kits. ...

Receive the latest ECHO news by joining our newsletter.

  • Home
  • Education
  • Collaboration
  • Hope
  • ECHO Families
  • About
  • Blog
  • Contact

Privacy Policy   |   Terms of Use

Image credits: CMW Media

Notice: ECHO Connection is a 501(c)(3) non-profit organization, U.S. Federal Tax ID 81-4542024.  ECHO is also recognized as a charitable organization, Algemeen nut Beogende Instelling (ANBI) in the Netherlands, RSIN 8256 57 520.

2017 ECHO Connection™ - All Rights Reserved

TOP
ECHO Connection Website

The information contained in this website is for general information and educational purposes only. It does not constitute medical advice. Therefore, any reliance you place on such information is strictly at your own risk. Please check with your medical doctor before starting or changing your CBD routine.

By entering this site you agree to our TERMS OF SERVICE and PRIVACY POLICY.