Søknad om å bli en ECHO-familie
Takk for at dere er interessert i å bli en sponset ECHO-familie. Alle søknader behandles konfidensielt. Kun fullstendige søknader blir vurdert, og dessverre vil ikke alle søknader godkjennes. Hvis du har spørsmål, kan du sende oss en e-post på [email protected].
Dine kontaktopplysninger (personopplysninger)
Forhold til klienten *
Fornavn *
Etternavn *
E-post *
Telefon *
Telefontype *
Adresse 1 *
Adresse 2 *
Sted *
Stat
Provins
Land *
Morsmål *
Fødselsdato (mm/dd/åååå)
Informasjon om klienten (personen som skal bruke CBD-produktet)
Klientens fulle navn *
Klientens fødselsdato *
Dato for diagnose *
Sykdom(er)/tilstand(er)
Alvorlighetsgrad (beskriv symptomer) *
Bruker klienten noen medisiner? Hvis ja, hvilke? *
Er klienten gravid, eller er det en mulighet for at hun er gravid? *
Økonomiske opplysninger
Hva er husholdningens samlede bruttoinntekt? *
Hvor mange personer er det i husholdningen? *
Hvordan har familiens økonomi blitt påvirket? *
Hvor mye har dere brukt på medisiner, sykehusbesøk osv. som direkte følge av sykdommen/tilstanden? *
Opplysninger om lege
Legens fornavn
Legens etternavn
Sykehus/klinikk
Pratiseringsområde/spesialisering
Sted
E-postadresse
Innlogging/dokumentopplysninger
Opprett og lagre et brukernavn og passord slik at du får tilgang til klientportalen. Når du har sendt inn dette skjemaet, får du en e-post hvor du blir bedt om å logge inn og laste opp dokumenter.
Brukernavn *
Passord *
Gjenta passord *
Jeg forstår at søknaden ikke er fullført før jeg har logget inn
