ECHO Connection

  • EDUCATION
    • EDUCATION BLOG
  • COLLABORATION
    • DOCTOR SIGNUP
  • HOPE
    • ECHO FAMILIES
    • APPLICATION
  • ABOUT
    • ORGANIZATION UPDATES
    • CONTACT
DONATEEuropean Donation

Översättning av formuläret

by jean / Thursday, 24 January 2019 / Published in form-translation

ECHO:s familjeansökan

Tack för ditt intresse att bli en sponsrad ECHO-familj. Alla ansökningar är konfidentiella. Vi behandlar bara fullständiga ansökningar, och tyvärr kommer inte alla att godkännas. Om du har några frågor kan du kontakta oss via email till [email protected].

Kontaktinformation (för personen som fyller i ansökan)

Relation till klienten (dvs. personen som behöver CBD)*

Förnamn*

Efternamn*

Email*

Telefon*

Typ av telefon*

Adress 1*

Adress 2*

Postort*

Stat

Län

Land*

Modersmål*

Födelsedatum (mm / dd / åååå)

Klientuppgifter (för personen som behöver CBD)

Klientens fullständiga juridiska namn*

Klientens födelsedatum*

Datum då klientens diagnos ställdes*

Sjukdomstillstånd*

Sjukdomstillståndets/-tillståndens svårighetsgrad (ange symptomen)*

Tar klienten för närvarande någon medicin eller några mediciner? Om ja, vilken/vilka?*

Är klienten gravid, eller finns det en chans att hon kan vara gravid?*

Ekonomisk situation

Vad är hushållets månadsinkomst (brutto)?*

Antal personer i hushållet*

Hur har sjukdomstillståndet/-tillstånden påverkat familjen ekonomiskt?*

Hur mycket har du betalat för mediciner, sjukhusbesök etc. som ett direkt resultat av sjukdomstillståndet/-tillstånden?*

Information om klientens läkare

Läkarens förnamn

Läkarens efternamn

Namn på sjukhus / klinik

Medicinskt område / specialkompetens

Ort

Emailadress

Inloggningsuppgifter / Dokument

Skapa ett användarnamn och lösenord för att logga in i kundportalen. När du har skickat in det här formuläret får du ett email som begär att du loggar in och laddar upp vissa dokument.

Användarnamn*

Lösenord*

Ange lösenordet igen*

Jag förstår att min ansökan inte är fullständig förrän jag har loggat in.

What you can read next

Szponzorált ECHO Család Program – jelentkezési útmutató
Traduction du formulaire
Aplikovaní za účelem být sponzorovanou rodinou ECHO

Recent Posts

  • ECHO Announces Changes to Leadership

    We are making a few changes at ECHO Connection ...
  • Five States That Will Definitely Have Cannabis Legalization on the Ballot in November

    In any other year, cannabis legalization on the...
  • The Top Six CBD Podcasts to Listen to This Fall

    It’s no secret that the world is on a can...
  • Study Shows That Many CBD Beverages Contain Less or More Cannabidiol Than Advertised

    With CBD beverages increasing in popularity, it...
  • Beyond Ancestry—Cannabis DNA Tests Could Help You Find Your Ideal Strain

    By now, we’re all familiar with DNA test kits. ...

Receive the latest ECHO news by joining our newsletter.

  • Home
  • Education
  • Collaboration
  • Hope
  • ECHO Families
  • About
  • Blog
  • Contact

Privacy Policy   |   Terms of Use

Image credits: CMW Media

Notice: ECHO Connection is a 501(c)(3) non-profit organization, U.S. Federal Tax ID 81-4542024.  ECHO is also recognized as a charitable organization, Algemeen nut Beogende Instelling (ANBI) in the Netherlands, RSIN 8256 57 520.

2017 ECHO Connection™ - All Rights Reserved

TOP
ECHO Connection Website

The information contained in this website is for general information and educational purposes only. It does not constitute medical advice. Therefore, any reliance you place on such information is strictly at your own risk. Please check with your medical doctor before starting or changing your CBD routine.

By entering this site you agree to our TERMS OF SERVICE and PRIVACY POLICY.