ECHO:s familjeansökan
Tack för ditt intresse att bli en sponsrad ECHO-familj. Alla ansökningar är konfidentiella. Vi behandlar bara fullständiga ansökningar, och tyvärr kommer inte alla att godkännas. Om du har några frågor kan du kontakta oss via email till [email protected].
Kontaktinformation (för personen som fyller i ansökan)
Relation till klienten (dvs. personen som behöver CBD)*
Förnamn*
Efternamn*
Email*
Telefon*
Typ av telefon*
Adress 1*
Adress 2*
Postort*
Stat
Län
Land*
Modersmål*
Födelsedatum (mm / dd / åååå)
Klientuppgifter (för personen som behöver CBD)
Klientens fullständiga juridiska namn*
Klientens födelsedatum*
Datum då klientens diagnos ställdes*
Sjukdomstillstånd*
Sjukdomstillståndets/-tillståndens svårighetsgrad (ange symptomen)*
Tar klienten för närvarande någon medicin eller några mediciner? Om ja, vilken/vilka?*
Är klienten gravid, eller finns det en chans att hon kan vara gravid?*
Ekonomisk situation
Vad är hushållets månadsinkomst (brutto)?*
Antal personer i hushållet*
Hur har sjukdomstillståndet/-tillstånden påverkat familjen ekonomiskt?*
Hur mycket har du betalat för mediciner, sjukhusbesök etc. som ett direkt resultat av sjukdomstillståndet/-tillstånden?*
Information om klientens läkare
Läkarens förnamn
Läkarens efternamn
Namn på sjukhus / klinik
Medicinskt område / specialkompetens
Ort
Emailadress
Inloggningsuppgifter / Dokument
Skapa ett användarnamn och lösenord för att logga in i kundportalen. När du har skickat in det här formuläret får du ett email som begär att du loggar in och laddar upp vissa dokument.
Användarnamn*
Lösenord*
Ange lösenordet igen*
Jag förstår att min ansökan inte är fullständig förrän jag har loggat in.
