ECHO Család Program jelentkezési lap
Örömmel fogadjuk a szponzorált ECHO Család Program iránti érdeklődésed. Minden pályázatot bizalmasan kezelünk. Kizárólag a hiánytalan pályázatokat tudjuk figyelembe venni és sajnos nem minden kérelmet hagyunk jóvá. Ha bármilyen kérdésed van, küldj emailt a [email protected] címre.
Elérhetőségi adatok (A jelentkezést kitöltő személy)
Kapcsolat az ügyféllel*
Keresztnév *
Vezetéknév*
Email *
Telefonszám *
Telefon típusa (otthoni/mobil)*
Cím 1 *
Cím 2
Város/Község *
Állam
Megye
Város*
Elsődleges nyelv *
Születési idő
Ügyfél adatok (A CBD-re igényt tartó személy)
Ügyfél teljes, hivatalos neve *
Ügyfél születési ideje *
Diagnózis dátuma *
Betegség(ek) *
Betegség súlyossága (tünetek felsorolása) *
Az ügyfél jelenleg gyógyszeres kezelés alatt áll? Ha igen, milyen gyógyszereket szed? *
Az ügyfél jelenleg várandós? (Van rá bármilyen esély, hogy jelenleg várandós?) *
Anyagi helyzetre vonatkozó adatok
Mi a háztartás bruttó havi jövedelme? *
A háztartásban élők száma:*
A betegségnek milyen pénzügyi vonzatai vannak a családra nézve? *
Mennyit költöttek már gyógyszerekre, kezelésekre, stb. a betegség közvetlen velejárójaként?
Kezelőorvos adatai
Orvos keresztneve:
Orvos vezetékneve
Kórház/Klinika neve
Orvos szakterülete
Praktizálás helye (város)
Email cím
Bejelentkezési/Regisztrációs adatok
Az Ügyfélportál eléréséhez kérjük, hozz létre felhasználónevet és jelszót, majd mentsd el azokat. Miután kitöltötted ezt az űrlapot, egy emailt fogsz kapni, melyben kérjük, hogy jelentkezz be és töltsd fel a szükséges dokumentumokat.
Felhasználónév *
Jelszó *
Jelszó megerősítése *
Tudomásul veszem, hogy a regisztrációm addig nem végleges, amíg nem jelentkezem be.
