ECHO Connection

  • EDUCATION
    • EDUCATION BLOG
  • COLLABORATION
    • DOCTOR SIGNUP
  • HOPE
    • ECHO FAMILIES
    • APPLICATION
  • ABOUT
    • ORGANIZATION UPDATES
    • CONTACT
DONATEEuropean Donation

Az űrlap fordítása

by jean / Thursday, 24 January 2019 / Published in form-translation

ECHO Család Program jelentkezési lap

Örömmel fogadjuk a szponzorált ECHO Család Program iránti érdeklődésed. Minden pályázatot bizalmasan kezelünk. Kizárólag a hiánytalan pályázatokat tudjuk figyelembe venni és sajnos nem minden kérelmet hagyunk jóvá. Ha bármilyen kérdésed van, küldj emailt a [email protected] címre.

Elérhetőségi adatok (A jelentkezést kitöltő személy)

Kapcsolat az ügyféllel*

Keresztnév *

Vezetéknév*

Email *

Telefonszám *

Telefon típusa (otthoni/mobil)*

Cím 1 *

Cím 2

Város/Község *

Állam

Megye

Város*

Elsődleges nyelv *

Születési idő

Ügyfél adatok (A CBD-re igényt tartó személy)

Ügyfél teljes, hivatalos neve *

Ügyfél születési ideje *

Diagnózis dátuma *

Betegség(ek) *

Betegség súlyossága (tünetek felsorolása) *

Az ügyfél jelenleg gyógyszeres kezelés alatt áll? Ha igen, milyen gyógyszereket szed? *

Az ügyfél jelenleg várandós? (Van rá bármilyen esély, hogy jelenleg várandós?) *

Anyagi helyzetre vonatkozó adatok

Mi a háztartás bruttó havi jövedelme? *

A háztartásban élők száma:*

A betegségnek milyen pénzügyi vonzatai vannak a családra nézve? *

Mennyit költöttek már gyógyszerekre, kezelésekre, stb. a betegség közvetlen velejárójaként?

Kezelőorvos adatai

Orvos keresztneve:

Orvos vezetékneve

Kórház/Klinika neve

Orvos szakterülete

Praktizálás helye (város)

Email cím

Bejelentkezési/Regisztrációs adatok

Az Ügyfélportál eléréséhez kérjük, hozz létre felhasználónevet és jelszót, majd mentsd el azokat. Miután kitöltötted ezt az űrlapot, egy emailt fogsz kapni, melyben kérjük, hogy jelentkezz be és töltsd fel a szükséges dokumentumokat.

Felhasználónév *

Jelszó *

Jelszó megerősítése *

Tudomásul veszem, hogy a regisztrációm addig nem végleges, amíg nem jelentkezem be.

What you can read next

Übersetzung des Formulars
Wniosek o sponsoring ECHO Family
Sponsored ECHO Families Application | Frequently Asked Questions

Recent Posts

  • ECHO Announces Changes to Leadership

    We are making a few changes at ECHO Connection ...
  • Five States That Will Definitely Have Cannabis Legalization on the Ballot in November

    In any other year, cannabis legalization on the...
  • The Top Six CBD Podcasts to Listen to This Fall

    It’s no secret that the world is on a can...
  • Study Shows That Many CBD Beverages Contain Less or More Cannabidiol Than Advertised

    With CBD beverages increasing in popularity, it...
  • Beyond Ancestry—Cannabis DNA Tests Could Help You Find Your Ideal Strain

    By now, we’re all familiar with DNA test kits. ...

Receive the latest ECHO news by joining our newsletter.

  • Home
  • Education
  • Collaboration
  • Hope
  • ECHO Families
  • About
  • Blog
  • Contact

Privacy Policy   |   Terms of Use

Image credits: CMW Media

Notice: ECHO Connection is a 501(c)(3) non-profit organization, U.S. Federal Tax ID 81-4542024.  ECHO is also recognized as a charitable organization, Algemeen nut Beogende Instelling (ANBI) in the Netherlands, RSIN 8256 57 520.

2017 ECHO Connection™ - All Rights Reserved

TOP
ECHO Connection Website

The information contained in this website is for general information and educational purposes only. It does not constitute medical advice. Therefore, any reliance you place on such information is strictly at your own risk. Please check with your medical doctor before starting or changing your CBD routine.

By entering this site you agree to our TERMS OF SERVICE and PRIVACY POLICY.